Иркутск
(3952) 600-550
Братск
(3953) 350-238
Улан-Удэ
(3012) 444-414
Справочная
(3952) 564-119
Координация
(3952) 564-113

    
На главную

ОКТ-ангиография – новый метод исследования в практике врача-офтальмолога

ОКТ-ангиография – новый метод исследования в практике врача-офтальмолога

Жукова С.И., Самсонов Д.Ю., Злобин И.В., Григорьева А.В., Юрьева Т.Н.

 
В настоящее время современную офтальмологию сложно представить без оптической когерентной томографии (ОКТ или OCT – аббревиатура от англ. optical coherence tomography). 
В офтальмологической практике возможности современных ОКТ-сканеров широко используются в диагностике и мониторинге, прежде всего, патологии макулярной области сетчатки и зрительного нерва. Современные оптические когерентные томографы позволяют строить трехмерные модели исследуемой области и карты толщины отдельных слоев сетчатки, что позволяет объективно оценивать динамику патологического процесса и эффективность лечения. 
Томографы последнего поколения, благодаря использованию инновационных технологий, позволяют визуализировать кровоток сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), что открывает принципиально новые возможности в диагностике и лечении заболеваний сетчатки.
Визуализация сосудистого русла стала возможной благодаря увеличению скорости сканирования (более 70000 сканов в секунду), использованию инновационных режимов (En-Face - сканирование сетчатки во фронтальной плоскости, MCT - 3D сканирование с применением технологии коррекции движений) и  алгоритмов (SSADA - сплит-спектральная ангиография с декорреляцией амплитуды) исследования [4,7,10].
Новый метод получил название ОКТ ангиография (ОКТА) и реализован в спектральном оптическом когерентном томографе RTVue XR Avanti (Optovue, США) (рис. 1).
Рис. 1. Спектральный оптический когерентный томограф RTVue XR Avanti (Optovue, США)
 
Используя метод ОКТА возможно дифференцировать кровеносные сосуды от окружающих тканей на всей глубине сканирования без использования контрастного вещества. Визуализация сосудистого русла сетчатки и хориоидеи  основана на регистрации движения крови в просвете сосуда  и представляется в виде карт сосудистых структур [4,7] (рис. 2).
 
 
Рис. 2. Принципиальная схема получения ангиограмм сетчатки (Leitgeb  R, 2014) 
 
ОКТА - неинвазивный, безопасный, информативный метод оценки микроциркуляции при сосудистых заболеваниях и неоваскулярных процессах на глазном дне, позволяющий определять локализацию, форму, структуру и площадь патологических сосудистых изменений. 
В отличие от флуоресцентной ангиографии (ФАГ), ОКТА отражает картину сосудистого русла с учетом сегментации сетчатки (рис. 4, 5). 
На ангиограммах сетчатки информация представлена в виде карт поверхностной капиллярной сети, расположенной на уровне слоя нервных волокон (рис. 3 а), глубокого сосудистого сплетения - между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями (рис. 3 б), наружной (аваскулярной зоны) сетчатки (рис. 3 в) и хориоидального кровотока (рис. 3 г) [8,9]. 
 
 
 Рис. 3. Ангиоархитектоника сетчатки. 
 
 
Рис. 4. Протокол сканирования макулярной области в режиме ангио-ОКТ.
 
Площадь визуализации кровотока лимитирована длиной скана (3х3 и 4,5х4,5 мм – для ДЗН, 3х3, 6х6 и 8х8 мм – для макулы) (рис. 5). 
 
 
Рис. 5. Варианты сканирования сетчатки и ДЗН в режиме ангио-ОКТ.
 
Новый метод диагностики успешно применяется в ряде офтальмологических клиник, как за рубежом, так и в России для диагностики и мониторинга макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, посттромбической ретинопатии, глаукомы и др.  Наши врачи одни из первых в России, начали работать на новом оборудовании. За время работы накоплен определенный опыт работы и интерпретации данных, ведутся научные исследования по изучению закономерностей изменения кровотока при различных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. 
В ряде случаев ОКТА является достойной альтернативой контрастным методам исследования [12] (рис. 6.), что имеет немаловажное значение для пациентов с тяжелой соматической патологией и лиц с аллергическими реакциями.
 
 
 Рис. 6. Флюоресцентная ангиограмма сетчатки (а) и ОКТ-ангиограмма (б) пациента с возрастной макулярной дегенерацией на которых визуализируется  идентичный по форме и локализации очаг хронической неоваскуляризации. 
 
Метод имеет высокую чувствительность и специфичность в определении неоваскулярного компонента [11], позволяя определить форму, структуру,  площадь и, в отличие от ФАГ, четкую локализацию патологических сосудистых изменений с учетом сегментации сетчатки (рис. 7,8).
 
  
Рис. 7. Офтальмоскопическая картина (а) и флюоресцентная ангиограмма сетчатки (б) пациента с влажной формой ВМД.
 
В макулярной области визуализируется дистрофический очаг веретенообразной формы, накопливающий краситель, слабое просачивание красителя, транзитная флюоресценция в проекции атрофических зон. 
 
 
Рис. 8. ОКТ-ангиограмма того же пациента. Скрытая неоваскуляризация в виде петлистых сосудистых образований в наружных слоях сетчатки и в хориоидее.
 
Изменение площади новообразованных сосудов позволяет осуществлять мониторинг заболевания и оценивать эффективность проводимой антиангиогенной терапии (рис. 9,10).
 
 
Рис. 9. Динамика изменения субретинальной неоваскулярной мембраны на вторые сутки после интравитреального введения Ранибизумаба. Отмечается уменьшение площади ретинальных (а) и хориоидальных (б) новообразованных сосудов.
 
 
Рис. 10. Трансформация новообразованных сосудов (а) у пациента с миопической хориоидальной неоваскуляризацией на вторые (б) и восьмые (в) сутки после интравитреального введения Ранибизумаба. 
 
Оценка площади аваскулярных зон, является  основным критерием ишемического поражения сетчатки у  пациентов с окклюзией ретинальных вен [6], позволяя прогнозировать исход заболевания [1,2] (рис. 11,12,13). 
 
 
Рис. 11. Офтальмоскопическая картина (а), ФАГ (б), ОКТА (в)  и En-Face- изображение сетчатки на уровне глубокого сосудистого сплетения (г) пациента с тромбозом ЦВС. Обширная зона ишемии в нижнем и темпоральном сегментах перифовеолярной зоны выявляется, как по данным ФАГ, так и ОКТА.
 
 
 
 
Рис. 12. Трансформация макулярного отека пациента с  тромбозом ЦВС. Низкий функциональный результат лечения предопределяет обширная (более 2 квадрантов) площадь неперфузии перифовеальной капиллярной сети.
 
 
 
Рис. 13. Динамики структурных изменений сетчатки и функций у пациента с  небольшой зоной (менее 1 квадранта) поражения перифовеолярного капиллярного ложа.
 
Включение метода ОКТА в комплекс обследования  пациентов группы риска (сахарный диабет, гипертония и др.), позволяет выявить патологические изменения кровотока на ранних стадиях заболевания до клинической манифестации патологического процесса (рис.14). 
 
 
Рис. 14. Изменение кровотока сетчатки (рязрежение капиллярного русла, извитость ретинальных сосудов, образование микроаневризм) у пациентов с сахарным диабетом (а, б, в) и гипертонией (г).
 
Новым словом в диагностике нейродегенеративных заболеваний является оценка перфузии ДЗН [5] (рис. 15). 
 
 Рис. 15. Протокол сканирования ДЗН здорового человека в режиме ангио-ОКТ.
 
Результаты обследования пациентов с различными стадиями глаукомного процесса подтверждают гипотезу, что одним из звеньев патогенеза нейрооптикопатии при глаукоме является нарушение микроциркуляции ДЗН и перипапиллярной сетчатки  (рис. 16,17).
 
 
Рис. 16. Интенсивность кровотока ДЗН и перипапиллярной сетчатки у пациентов с первой (а) и третьей стадией (б) глаукомы.
 
 
 
 
Рис. 17. Изменение поля зрения и плотности перипапиллярных капилляров у пациентов с первой (а) и третьей стадией (б) глаукомы.
 
Рязрежение поверхности капиллярного русла перипапиллярной сетчатки может быть диффузным (рис. 17) и секторальным (рис. 18).
 
Рис. 18. Офтальмоскопическая картина (а), данные периметрии (б), ОКТ-ангиограмма и En-Face-изображение ДЗН и перипапиллярной сетчатки пациента с третьей стадией глаукомы. Дефект поля зрения в зоне Бьерума соответствует клиновидному дефекту слоя нервных волокон и аваскулярной зоне перипапиллярной сетчатки.
 
Друзы диска зрительного нерва также оказывают компрессионное воздействие на глиальную ткань диска и на сосудистую стенку. Однако их диагностика, нередко, сводится к констатации факта наличия друз (рис. 19) без учета структурно-функциональных изменений сетчатки и зрительного нерва. 
 
     
Рис. 19. Офтальмоскопическая картина (а) и ультразвуковой скан (б) пациента с друзами ДЗН.
 
Вместе с тем, длительная компрессия вызывает гемодинамические нарушения ДЗН и перипапиллярной сетчатки (рис. 20), что является основной причиной  атрофии слоя нервных волокон, ганглиозных клеток и депрессии световой чувствительности сетчатки [3] (рис. 21).
 
 
Рис. 20. Нарушение гемодинамики (зоны ишемии) ДЗН и перипапиллярной сетчатки у пациента с друзами ДЗН.
 
 
 
 
 
Рис. 21. Изменение поля зрения, толщины ганглиозных клеток сетчатки в центре и слоя нервных волокон перипапиллярно у пациента с друзами ДЗН.
 
Обобщенный и представленный в статье материал подтверждает, что  ОКТ-ангиография - новый и без сомнения, перспективный метод диагностики, который расширяет наши возможности в изучении патогенеза заболеваний, в основе которых лежат нарушения кровотока сетчатки, ДЗН и хориоидеи. Технология продолжает активно развиваться и совершенствоваться, открывая новые горизонты в решении проблемы слепоты и слабовидения. 
 
Список литературы
 
1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990. - С. 43-82.
2. Щуко А.Г., Злобин И.В., Юрьева Т.Н., Михалевич И.М. Комплексная оценка факторов риска окклюзии ретинальных вен и разработка классификационных критериев ишемии сетчатки // Вестник офтальмологии. 2014; №5: Стр. 54-59.
3. Zhukova S., Samsonov D., Yureva T. Diagnostik algoritm of optic disk drusen in children // EPOS 2015, 41-st Annual Meeting, Programm and Abstracts: State Petersburg, 2015. – P. 11 – www.epos-focus.org.
4. Jia Y., Tan O., Tokayer J., et al. Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography with optical coherence tomographyю Optics Express, vol. 20, no. 4, pp. 4710–4725, 2012. 
5. Kohner E.M., Cappin J.M. Do medical conditions have an influence on central retinal vein occlusion? Proc. Roy Soc. Med. 1974; 67: 1052—1054
6. Lumbroso B., Huang D., Chen C., et al. Clinical OCT Angiography Atlas. Tre Health Sciences Publisher.: New Delhi-London-Philadelphia-Panama, 2015. – 174 p.
7. Lumbroso B., Huang D., Jia Y., et al. Clinical Guide to Angio-OCT—Non Invasive Dyeless OCT Angiography, Jaypee Brothers Medical Publisher, New Delhi, India, 2015.  – 100 p.
8. Lumbroso B., Huang D., Romano A., et al. Clinical En Face OCT Atlas. – Jaypee – higlights Medikal Publisher, INC.: New Delhi-London-Philadelphia-Panama, 2013. – 482 p.
9. Mastropasqua R. , Agnifili L,  Gregorio A et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Vascular Diseases and Choroidal Neovascularization // Journal of Ophthalmology. Volume 2015 (2015), Article ID 343515, 8 p.
10. Spaide R. F., Klancnik J. M., Cooney M. J. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography // Ophthalmology. 2015, vol. 33, N1, pp. 45–50. 
/h2>